出品 | 搜狐健康
作者 | 吴施楠
编辑 | 袁月
由于疫情防控政策的放开，越来越多的各专业医生尤其是基层医生已面临接诊新冠患者的情形。
为给基层医务工作者提供专业且权威的诊疗建议，北京协和医院于2023年1月3日发布了第一版《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术》，对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，结合北京协和医院一线经验，给出了相应建议，并提出了“评估—分类—处理”模式作为基层新冠感染的诊疗流程。
搜狐健康将其中受到普遍关注的内容摘编如下。
基层新冠诊疗流程建议
本建议采用基层工作中经常使用的“评估—分类—处理”模式推荐基层新型冠状病毒感染（以下简称新冠）诊疗的流程。
评估：通过对新冠核酸/抗原阳性或同住者已确诊的居民进行简单而有针对性（呼吸系统详细情况，可能并发症，疫苗接种情况，同住人情况等等）的问诊和查体，结合部分基层可实施的检验检查结果，识别需立即转诊的情况（经上级医院处理后，居民可转诊回基层进行后续诊疗）。
分类：根据基层医生的病史采集、查体及辅助检查等评估后，对患者进行分类。除上述新冠分型外，还结合是否具有进展为重症高危因素及是否为老年人、孕产妇或婴幼儿、康复期患者等人群特点进一步分类，以便后续进行针对性处理。
处理：对于重症患者，应紧急处理后协助联系转运通道尽快转诊。对于高危人群，应评估抗病毒小分子药物使用指征，给予药物后监测病情变化和药物不良反应。同时，普通型患者中的高危人群，建议转诊，在转诊之前加强对症治疗和支持治疗。对于其他普通型、轻症、无症状感染者需进行详尽的居家照护指导，并指导其进行病情观察，识别预警信号，告知需尽快门急诊就诊的情况。孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。相比专科医生，基层医生将面对更大批康复期患者，做好康复指导和病情监测，显得尤为重要。
新型冠状病毒感染患者的基层诊疗流程建议见下图。
新冠相关治疗
（一）药物治疗
1、在进行药物治疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型，根据不同的临床分型决定治疗方案，在治疗期间仍需密切检测患者病情变化，及时调整治疗方案。
2、新冠主要病理生理学机制是发病后数天内病毒增殖，以及此后 7 天左右引发的宿主免疫炎症反应。因此在发病早期给予抗病毒药物，在发病7天以后对重症患者给予抗炎症药物显得很重要。
3、基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；而对于重症患者，建议转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。
※药物治疗流程图
（二）具体用药
1、抗病毒治疗
抗病毒药物仅用于降低高危人群发展为重症的风险，不能预防新冠感染，且无法缓解新冠感染后的发热、乏力等临床症状。
（1）治疗指征
①在感染早期（3-5天内），病毒快速复制期，对于以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：
a. 进展为重症的高危人群（见第一部分高危人群）；
b. 未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）；
②以下患者不推荐治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，非高危人群。
③对于基层医生，必要时可考虑请教或转诊给有新冠诊治经验的专科医生。
（2）具体药物
奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）
①应用指征：
奈玛特韦/利托那韦使用时机为症状出现5天以内，注意起病5天以上使用该药超出适应证。
②药品规格：
为组合包装药品，由“奈玛特韦片”和“利托那韦片”组成，每板含150mg奈玛特韦片（粉色）4片和100mg利托那韦片（白色）2片，分为日用和夜用两部分，每盒含5板。
③用法用量：
该药为组合包装药品，这两种药物要求同时服用。
掰开、压碎、研磨等操作对该药物的吸收、安全性及有效性的影响尚无官方明确数据，故建议整片吞服。如果是吞咽障碍，需管饲给药的患者，建议经医生或药师的专业评估后再给药。
a.肾功能正常：奈玛特韦300mg(2片)-利托那韦100mg(1片)、每12小时1次，连续5天
b. eGFR 30-59mL/min：奈玛特韦150mg(1片)-利托那韦100mg(1片)、每12小时1次，连续5天
c. eGFR<30mL/min：不推荐使用
④相互作用：
利托那韦与多种药物存在相互作用，推荐使用网络工具如Liverpool COVID-19 Interactions (https://www.covid19-druginteractions.org/checker)，除外药物合并使用禁忌。该影响会在利托那韦停药2~3 天后消失，一般在奈玛特韦片/利托那韦片停药 3 天后恢复原有治疗药物。
常见存在相互作用的药物见下图：
阿兹夫定（Azvudine，FNC）
①应用指征：建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。
②用法用量：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。
③不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。
莫诺拉韦（Molnupiravir）
莫诺拉韦胶囊是一种口服小分子新冠病毒治疗药物。2022年12月29日国家药监局应急附条件批准默沙东公司新冠病毒治疗药物莫诺拉韦胶囊进口注册。
①应用指征：轻型、普通型新冠成人患者中的高危人群，在症状出现后5天内服用。
②用法用量：整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。胶囊剂型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小时1次，持续5天。
2、退热
发热是新冠最常见的症状之一，一般在体温超过38.5℃（老年人可适当放宽）时需要服用解热镇痛药（或称非甾体类抗炎药，NSAIDs），常用的药物包括：对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等。可选择其中一种，按照药品说明规范剂量服用，避免多种药物重叠服用。
注意警惕药物不良反应，包括消化道溃疡、肝肾功能损伤、血小板减少等。如出现胃肠道不适、便血、出血、黑蒙等症状，需及时至医院就诊。
3、对症治疗
（1）咽痛：多饮水为基础，可饮蜂蜜水（非糖尿病患者）。口服NSAIDs，可缓解疼痛。局部用药可选择西吡氯铵、华素片、西帕依清咽滴丸，含苯酚或利多卡因的含漱液，或含低温食物（如冷藏的软水果、冰淇淋、冰水）。鼻咽部痛可使用薄荷油滴鼻。此外，保持环境温度和湿度适宜可帮助缓解咽痛，建议戒烟。如果剧烈疼痛持续、影响呼吸、完全无法进食，需至医院就诊，警惕会厌炎。
（2）鼻塞：经过1周左右居家休息、布洛芬等药物对症治疗，轻度鼻塞流涕等症状会逐渐自行缓解。对于症状较重的鼻塞，可使用鼻喷糖皮质激素（例如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等）；也可选择鼻喷减充血剂（羟甲唑林、赛洛唑啉等），注意应短期使用，通常不超过7-10天，长期使用会造成药物性鼻炎等不良反应。需警惕的是，如果1周后仍不缓解，反而出现流黄脓涕、颌面部及眼眶周围胀痛、牙齿胀痛等现象，需考虑是否继发了急性细菌性鼻窦炎，应及时耳鼻喉科就诊。
（3）咳嗽咳痰：咳嗽是机体重要的防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。一般的轻度咳嗽可以不予治疗。若痰多或痰不易咳出，可服用乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、桉柠蒎胶囊、羧甲司坦等祛痰药。如咳嗽以干咳为主，可服用右美沙芬、复方甲氧那明胶囊、抗组胺药等。条件允许，可进行雾化治疗。若咳嗽严重、影响日常工作或睡眠、严重胸痛或出现胸闷憋气、合并低氧（如氧饱和度≤93%），或持续3周以上，建议医院就诊。
（4）全身酸痛：如症状较重，可随餐服用对乙酰氨基酚或布洛芬等镇痛药。此外，保持良好的睡眠、充分饮水、保暖等有助于减轻疼痛症状。
（5）腹泻：部分患者可能出现腹泻症状，大部分为轻度分泌型腹泻。补液和维持电解质稳定是最重要的洽疗，首选经口补液，如腹泻量大，可予口服补液盐。腹泻可导致肠道菌群紊乱，可口服肠道益生菌调节肠道菌群。少数患者可出现严重腹泻，以及抗生素相关腹泻，需完善大便常规及病原学检查，如除外感染性腹泻，可适当加用蒙脱石散止泻。如伴恶心，甚至呕吐，注意饮食清淡，少量多餐，呕吐严重需及时就诊。值得注意的是新冠病毒可能通过粪口传播，因此对于腹泻的患者尤其需要注意手卫生。
4、中成药
(1）常用的中成药包括：感冒清热颗粒、荆防颗粒、小柴胡颗粒、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、双黄连口服液、清热解毒口服液等。
①可用于缓解咽痛的中成药包括：清咽滴丸等。
②可用于缓解咳嗽的中成药包括：羚羊清肺丸、复方鲜竹沥口服液、止咳橘红丸、川贝枇杷膏、 养阴清肺丸、苏黄止咳胶囊等。
③可用于缓解鼻塞、流涕的中成药：鼻渊通窍颗粒。
④可用于缓解食欲差、恶心呕吐、腹泻等症状：藿香正气口服液或胶囊等。
(2）服用中成药时需注意：
①避免多种药物同时使用。
②部分中成药中含有西药成分，如999感冒灵中含有对乙酰氨基酚、咖啡因、马来酸氯苯那敏；因此，在服用中成药时需注意药品成分，特别是与西药联用时，避免药物过量。
③选择中成药需考虑平时体质，中医治疗需辩证论治，必要时中医科就诊指导用药。
5、抗凝治疗
目前已有研究证实在新冠感染患者可能出现血栓栓塞风险，需注意以下情况：
（1）对于轻型和普通型患者，不推荐常规抗凝治疗。特殊患者建议请专科会诊评估抗凝指征，不建议基层医生独立启动抗凝治疗。
（2）对于重症患者，需要鼻导管吸氧患者，可使用预防剂量抗凝。
（3）对于需要高级呼吸支持患者，可使用治疗剂量抗凝。
（4）使用抗凝治疗需注意禁忌症，老年人和肾功能不全者需减量，并需注意与其他药物之间的相互作用。
6、激素治疗
（1）应用指征
针对重型或危重型患者，以及非重症患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患新冠之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，可考虑使用全身性激素。
不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，不建议基层医生独立启动激素治疗。
儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病等如使用激素，尤其应密切随访病情变化和不良反应。
（2）用法、用量
首选地塞米松6mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代（如甲泼尼龙32mg/日或泼尼松40mg/日）。
7、其它抗炎治疗
激素治疗仍无法控制炎症的重症患者，可考虑加强免疫调节治疗，如托珠单抗（IL-6受体阻滞剂）、巴瑞替尼（JAK抑制剂），如无法获得巴瑞替尼，可以选择托法替布。建议专科评估后，与激素联用，避免单独使用上述药物。需注意药物不良反应和禁忌症，如过敏反应、活动性结核感染、妊娠等。
8、抗生素
新冠本身可引起发热、脓痰或脓涕，部分患者剧烈咳嗽可能出现咯血，抗生素治疗无效，且可能带来抗生素相关不良反应，因此不提倡常规使用抗生素。
对于体温明显改善后又再次升高、长时间大量脓痰或脓涕者，合并细菌性鼻窦炎者，怀疑院内感染的住院患者，可考虑评估使用抗生素指征（如完善病原学等）。
（三）非药物治疗
1、补液
需评估患者的脱水情况，尤其是老年人与婴幼儿，可以观察患者的一般情况，皮肤状态以及口唇状态，询问摄入量和尿量、尿色。建议轻型和普通型患者经口补液，可选择清水或口服补液盐，补水量根据脱水情况决定。
如果出现严重脱水或者合并明显低钠血症，则不能仅饮用清水补液，推荐使用口服补液盐或其他含电解质的溶液，必要时应进行静脉补液纠正容量与电解质。对治疗反应不佳的患者应及时转诊。
此外，对于合并有心脏相关基础疾病的患者，推荐小口慢饮。所有患者在补液期间均需要注意尿量，若出现少尿或无尿，应注意生命体征，警惕休克、急性肾损伤，建议就诊。
2、营养
建议保持每天摄入25-30kcal/kg体重热量以保证机体正常工作。具体来说，以清淡饮食为主，推荐摄入适量的优质蛋白质、足够的碳水化合物、新鲜的水果蔬菜，避免高油高盐、辛辣刺激类食物。对于无法自主进食的患者，可考虑经鼻胃管或空肠营养管补充营养液；如难以耐受肠内营养，可考虑肠外营养。
3、物理降温
对于退热药物效果不佳、存在退热药禁忌的患者，可进行物理降温。常用方法包括温水擦浴、退热贴、少穿少盖等。避免使用冷水、避免浸没身体，不推荐酒精擦浴。使用退热贴时需警惕皮肤过敏。
4、呼吸体位
对呼吸急促的轻型或普通型患者，且意识清醒、生命体征平稳、能自主排痰的、无气道梗阻风险，可尝试俯卧位、斜坡侧卧位、前倾坐位等方法适当缓解症状。需注意监测指氧饱和度和呼吸频率，早期识别重症患者并进行转诊。
5、呼吸排痰技巧
对于意识清醒、可配合的患者可选用呼吸技巧排痰，通过深呼吸，逐渐将肺内周边的痰液集中到气道，通过呼吸肌和膈肌共同做功，将痰液排出。适合于>8岁的青少年和成年人；肺功能严重损害或者大咯血的患者慎用。
6、吸氧
氧饱和度是新冠感染患者重要的生命体征，是判断病情严重程度、监测治疗反应的重要参数。直接测定需要在医疗机构中采集血液样本进行仪器分析，居家时可以通过脉搏血氧仪（简称脉氧仪或指氧仪）较好地反映氧饱和度。
一般情况下，氧饱和度≤93%，需建议患者就诊，评估转诊上级医院指征。经评估可居家治疗的患者，可指导其如有胸闷、气短、呼吸困难或乏力，家庭有制氧机时可进行居家鼻导管吸氧。鼻导管吸入氧浓度与氧流量有关，可从2L/min起始，氧饱和度目标范围94%-98%，如低于目标数值可逐渐上调氧流量，超过5L/min的流速常因无法充分湿化造成患者难以耐受，同时需定期检测氧饱和度与患者神志，避免二氧化碳潴留导致II型呼吸衰竭。若吸氧浓度持续提升至5ml/L时氧饱和度仍≤93%（间隔数分钟、换用不同手指测量2次），建议尽快就医。氧饱和度≤90%建议立即将患者转运至急诊或发热门诊进行诊治。
需要注意，上述界值针对一般人群，部分患有慢性呼吸或循环系统疾病的患者，平时氧饱和度即在正常范围以外，建议与随诊医疗团队及时沟通，确定个体化的监测方案。而新冠康复患者或出院患者，如存在较严重肺部病变，也可在医生指导下进行家庭氧疗，促进肺部功能的康复。
重症、危重症患者需住院治疗，根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗，必要时考虑有创呼吸支持。
7、失眠
导致新冠患者失眠的原因包括生理上的不适，如咽痛、鼻塞、全身酸痛等，以及心理上的紧张焦虑等。首先尽可能缓解导致失眠的躯体不适，若仍有明显失眠，可尝试小剂量服用辅助睡眠的药物。此外通过调整卧室的光线、冥想、沐浴、音乐等方法可辅助改善睡眠质量。
参考资料：
北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版[2023.1.3]）
https://mp.weixin.qq.com/s/EISoqM8-nmz2tXkSqqBctQ
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